Инструментальные методы диагностики кавернозных мальформаций

Магнитно-резонансная томография

В настоящее время общепризнано, что наиболее точным методом инструментальной диагностики каверном является МРТ. Появление метода внесло принципиальные изменения в диагностику этой патологии. С помощью МРТ стало возможным не только визуализировать образование, что можно было сделать уже при помощи КТ, но и с высокой степенью точности определить его морфологическую принадлежность. Имеющиеся в распоряжении нейрорентгенолога современные МРТ режимы позволяют выявить каверному со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. Тем не менее, диагностические ошибки возможны. Они могут быть связаны с качеством выполненного исследования, адекватностью использованных режимов МРТ, трактовкой данных.

Типичная кавернома в режимах Т1 и Т2 представляет собой округлое образование гетерогенной интенсивности. Кавернома четко отграничена от окружающей мозговой ткани. Самым характерным признаком кавернозных мальформаций является ободок сигнала низкой интенсивности, окружающий мальформацию в режиме Т2. Его наличие обусловлено отложением гемосидерина по периферии мальформации. Дислокация мозга, как правило, отсутствует. Возможны признаки перифокального отека. Различия структуры каверном на МРТ зависят от морфологических особенностей мальформации, типа и стадии течения заболевания. Наибольшую роль в изменении вида каверном на МРТ играют кровоизлияния, так как интенсивность МР-сигнала меняется в процессе инволюции крови. Кровоизлияния из каверном часто происходят повторно, могут быть различны по объему, быстрое формирование капсулы препятствует рассасыванию крови и приводит к длительной персистенции внеклеточного метгемоглобина (гиперинтенсивный сигнал в Т1 и Т2).

Варианты получаемых при МРТ изображений были впервые систематизированы в 1994г Zabramski с соавт. На основании оценки результатов обследования 118 больных с преимущественно супратенториальными каверномами авторы выделили четыре «МРТ» варианта и показали определенное соответствие между видом каверномы на МРТ, стадией развития заболевания и морфологической характеристикой мальформации.

В настоящее время особую роль в диагностике каверном играют МР-изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля (SWI, Susceptibility – Weighted Imaging). Эти методики основаны на усилении локальной неоднородности магнитного поля на границах раздела тканей с различными физико-химическими свойствами. В рутинных импульсных последовательностях Т1 и Т2 влияние локальных неоднородностей магнитного поля минимизировано, так как оно обычно создает артефакты на изображениях, что мешает интерпретации полученных данных, однако, в определенных условиях указанные магнитные свойства тканей становятся источником дополнительной полезной диагностической информации. Гемосидерин, являющийся по своей природе суперпарамагнетиком, может быть обнаружен при МРТ-SWI даже при минимальном количестве, недоступном для визуализации при рутинной МРТ. Именно использование описанных режимов позволило установить высокую распространённость феномена, получившего название «кавернома IV типа». В последнее время появились также публикации по результатам использования в клинической практике магнитных томографов с напряженностью магнитного поля 7 Тл, которые обладают еще большей чувствительностью в отношении каверном.

При МРТ диагностике наиболее узнаваемыми являются каверномы II типа. При выявлении таких образований в веществе мозга диагностическая ошибка практически исключена даже при использовании только двух стандартных режимов – Т1 и Т2. Образования I типа также достаточно четко идентифицируется как кавернома. Диагностические ошибки при этом варианте, как правило, возникают при наличии перифокального отека, особенно выраженного – в этих случаях можно принять каверному за опухоль с кровоизлиянием. В отличие от каверном I и II типов, диагностика каверном III типа при выполнении исследования только в режимах Т1 и Т2 затруднена, а для каверном IV типа практически невозможна. Для визуализации этих образований необходимы исследования в режимах SWI (GRE). В отличие от первых трех МР-типов каверном, которые достаточно четко соответствуют интраоперационным данным и результатам морфологических исследований, гистологическая принадлежность образований IV типа до настоящего времени остается предметом дискуссии. Это связано с тем, что их морфологическая идентификация проводится крайне редко.

В настоящее время МРТ является основным инструментом изучения каверном, позволяя не только диагностировать их с высокой степенью точности, но и прослеживать изменения структуры, размеров и количества образований. В клинической практике, помимо диагностики каверном, МРТ незаменима для выявления кровоизлияний, оценки состояния окружающих каверному тканей, для максимально точного определения структур, в которых находится мальформация, оценки состояния каверном в динамике при консервативном ведении больного. Отдельного внимания заслуживает использование МРТ для оценки радикальности выполненых хирургических вмешательств. В этой связи следует отметить, что высокая чувствительность метода в выявлении различных изменений тканей скорее является «отрицательным» качеством, так как нередко послеоперационные изменения могут быть приняты за остатки мальформации. Для того, чтобы избежать ошибки, послеоперационные МРТ следует выполнять не ранее, чем через 1 - 3 месяца после операции, а для обследований в более ранние сроки использовать КТ.

Среди практических клинических задач одной из главных для нейрохирурга является определение показаний к операции и планирование доступа к мальформации. В этой связи особое значение имеет уточнение локализации каверномы относительно функционально важных участков мозга. В настоящее время МРТ располагает определенными возможностями для решения этой задачи на дооперационном этапе в виде использования методик функциональной МРТ (фМРТ) и диффузионно-тензорной МРТ.

Функциональная МРТ (фМРТ), МРТ на основе BOLD-эффекта (blood oxygenation level dependent, fMRI) оценивает гемодинамический эффект в зависимости от активности нейронов и, таким образом, позволяет визуализировать функционально значимые корковые центры. Применение методики при сосудистой патологии ограничивается тем, что продукты распада крови, обладая выраженными парамагнитными свойствами, могут искажать сигналы низкой интенсивности, оценка которых используется при фМРТ.

Диффузионно-тензорная МРТ (трактография) позволяет визуализировать нервные волокна, образующие проводящие пути и оценить отношение каверномы к проводящим путям. Визуализация нервных проводников при диффузионно-тензорной МРТ затруднена при наличии отека мозгового вещества, что возможно в остром и подостром периодах после кровоизлияний из каверном.

Компьютерная томография

КТ дала возможность увидеть объемные образования, не выявляемые при ангиографии, и, в ряде случаев, с учетом клинических симптомов, высказаться в пользу кавернозной ангиомы. В тоже время, поставить диагноз каверномы только по КТ достаточно сложно. На КТ кавернома, как правило, имеет вид округлого образования с четкими контурами, изоинтенсивной или гиперинтенсивной плотностью.

При наличии петрификатов в строме каверномы образование имеет неоднородную плотность. При введении контрастного вещества его накопление минимально или отсутствует. В случае кровоизлияния картина соответствует внутримозговой гематоме, которая имеет четкий контур и, как правило, не вызывает явной дислокации прилежащих структур. Диагноз становится более точным в случаях, когда кровоизлияние является достаточно объемным, а обследование проведено в ближайшие после него дни. При других вариантах течения болезни (микрогеморрагии, эписиндром и др.), при небольших каверномах, а также при позднем по отношению к моменту кровоизлияния исследовании, точность диагностики снижается. Наиболее часто такие каверномы расценивают как опухоли. Мелкие каверномы часто вообще не видны на КТ.

В настоящее время в диагностике каверном КТ может быть использована как скрининговый метод и как быстрый метод диагностики кровоизлияния из каверномы при невозможности проведения МРТ.

Ангиография

До появления МРТ больные с каверномами, особенно при геморрагическом варианте развития заболевания, практически всегда подвергались ангиографическому обследованию. В большинстве случаев какие-либо изменения на ангиограммах отсутствовали. В отдельных случаях можно было увидеть характерную для любого объемного образования бессосудистую зону либо, напротив, нечеткую сеть очень мелких сосудов или патологические вены.

Несмотря на низкую информативность в выявлении каверном, полное исключение ангиографии из обследования больных следует признать ошибочным. Ангиография остается необходимым методом исследования в дифференциальной диагностике каверномы с АВМ, периферической аневризмой или васкуляризированной опухолью. Ангиографию иногда выполняют больным с крупными и гигантскими каверномами, расположенными в труднодоступных и/или функционально важных зонах мозга, с целью уточнения соотношения патологического образования с артериями и венами.

Электроэнцефалография

При оценке ЭЭГ у больных с каверномами в первую очередь обращают внимание на наличие типичных форм эпилептической активности (спайк, острая волна, комплекс спайк-волна, комплекс острая волна-медленная волна, паттерн приступа). При отсутствии типичных феноменов эпилепсии определенное значение приобретают феномены, не относящиеся к собственно судорожной активности мозга: гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами. Помимо скальповой ЭЭГ, применяются методики интраоперационной регистрации биопотенциалов с определенных участков мозга (электрокортикография, ЭКоГ).

Немногочисленные публикации, в которых обсуждаются результаты регистрации ЭЭГ у больных с каверномами, свидетельствуют о том, что типичные формы эпилептиформной активности у них, как правило, отсутствуют. Сопоставление результатов ЭЭГ с течением эпилептического синдрома показало, что прямые корреляции между физиологическими и клиническими показателями отсутствуют. Этот факт существенно ограничивает прикладное использование метода в решении таких клинических задач, как выбор метода лечения и коррекция противосудорожной терапии. По имеющимся в литературе данным и нашему опыту, регистрация скальповой интериктальной ЭЭГ у больных с каверномами больших полушарий до операции имеет вспомогательное значение в планировании хирургического лечения. ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками, обусловленными каверномами, может иметь значение при обследовании больных с множественными КМ больших полушарий, а также при назначении и контроле эффективности антиконвульсантов (в особенности в послеоперационном периоде), однако, этот вопрос требует специального изучения. Дооперационный мониторинг и видеомониторинг ЭЭГ у больных с каверномами может быть информативен только у больных с частыми приступами. Этот метод также должен быть обязательным для больных, которым предполагается операция амигдалогиппокампэктомии. Дооперационный мониторинг ЭЭГ с использованием инвазивных электродов при лечении каверном практически не используют в связи с несоразмерностью риска осложнений и предполагаемой эффективности в выявлении иктального очага.

В последние годы в связи с развитием хирургических методов лечения эпилепсии для более точного определения источника патологической активности используют новые технологии, позволяющие выявлять участки инициации приступа. К ним относятся позитронно-эмиссионная томография (PET), однофотонная позитронно-эмиссионная томография (SPECT) и магнитоэнцефалография (MEG, МЭГ). Эти высокотехнологичные и дорогостоящие методики пока не получили широкого распространения, и публикации по их применению в лечении эпилепсии немногочисленны.

Далее >>