Радиохирургическое лечение
До настоящего времени единого мнения относительно эффективности облучения каверном не существует. Первый опыт радиохирургического лечения кавернозных мальформаций показал отсутствие каких-либо отчетливых изменений размеров и структуры каверном после облучения, что, в сочетании с существующим риском постлучевых осложнений, привело к сужению показаний. Радиохирургию стали использовать в основном при каверномах с высоким риском осложнений прямого хирургического вмешательства, к которым, в первую очередь, относятся каверномы ствола мозга, а также зрительного бугра и подкорковых ядер. К настоящему времени в литературе представлен опыт радиохирургического лечения каверном из нескольких центров США, Чехии, Польши, Великобритании, Японии, Китая, Тайваня, Франции, Южной Кореи. В целом в публикациях последних пяти лет отражен опыт радиохирургического лечения примерно 1000 больных с каверномами. В большинстве случаев облучению подвергались каверномы ствола мозга, базальных ганглиев и зрительного бугра, проявившиеся, как правило, повторными кровоизлияниями. Значительно реже облучение проводили после единственного кровоизлияния в анамнезе. В последние годы стали появляться сообщения по радиохирургии каверном больших полушарий у больных с эпилептическим синдромом. Как правило, это единичные наблюдения и лишь в работе Wang (2010) больные с эпилептическими припадками составили около 50% всей группы (44 человека).
В большинстве работ показано снижение числа повторных кровоизлияний после облучения каверномы. Это снижение, как и при радиохирургическом лечении АВМ, наступает примерно через 2 года после облучения, в течение которых риск кровоизлияния сохраняется практически на дооперационном уровне. По данным Liu (2005) частота кровоизлияний из каверном разной локализации снизилась с 29,2% до 5%. Аналогичные данные приводят Monaco EA et al (2010) для каверном ствола – снижение с 32,38% до 8,22% в первые два года после облучения, и до 1,37% в последующие годы. Практически такой же результат получен Nagy G (2010) при облучении 79 каверном ствола и 49 каверном базальных ганглиев и зрительного бугра: при исходном уровне частоты кровоизлияний 30,5%, в первые 2 года после радиохирургии эта цифра снизилась до 15%, а в более отдаленные сроки – до 2,45%. Наилучшие результаты продемонстрированы Kondziolka, который является одним из пионеров радиохирургии каверном. По результатам облучения 110 больных с каверномами разной локализации, подавляющее большинство которых находилось в стволе и зрительном бугре, авторы получили снижение уровня кровотечений через 2 года после облучения до 0,76%. В перечисленных работах частоту повторных кровоизлияний до облучения оценивали исключая первое кровоизлияние. Пожалуй, единственной работой, которая может поставить под сомнение эти результаты, является работа Вacker (2001), в которой путем сложной статистической обработки данных доказывается, что частота рецидивирующих кровоизлияний спонтанно снижается в течение 1 – 2 лет после первого кровоизлияния. Тем самым, ставится под сомнение тот факт, что число кровоизлияний со временем уменьшилось именно благодаря облучению.
При оценке эффективности радиохирургии у больных с одним кровоизлиянием в анамнезе результаты не столь убедительны. Так, Nagy G (2010), отмечают снижение частоты кровоизлияний с 2.2% до облучения до 1,3% через 2 года после него, причем за первые 2 года совокупное число кровоизлияний даже выросло и составило 5,1%. Такие же данные приводит Liscak R, (2005) - 1.65% повторных кровоизлияний после облучения при исходном уровне 2% .
В отдельных работах по результатам радиохирургии каверном приводятся также сведения о снижении частоты и тяжести эпилептических припадков, однако эти результаты значительно менее убедительны, поскольку не подтверждены какими-либо статистическими данными (Kim MS Wang P Liscak R, Liu KD). В одном из недавних обзоров на эту тему сообщается, что по усредненным данным, припадки после радиохирургии не повторялись у 31% больных, а улучшение наступило у 35% (Pham et al, 2009). Упоминания об учащении приступов после облучения встречаются во многих работах. Сведения об уменьшении объема образований после облучения также могут быть подвергнуты сомнению, так как размеры каверном могут уменьшаться и при естественном течении заболевания.
Осложнение радиохирургического лечения каверномы зрительного бугра
Как и при облучении любых объемных образований мозга, постлучевые осложнения в виде перифокального отека мозга разной степени выраженности или постлучевого некроза у больных с каверномами могут быть бессимптомными либо симптоматическими. Последние проявляются развитием преходящих или стойких очаговых неврологических нарушений и/или внутричерепной гипертензии. При появлении этих симптомов после радиохирургического лечения, лучевое осложнение необходимо дифференцировать с повторными кровоизлияниями из каверном. При радиохирургии каверном постлучевой отек мозга зафиксирован в 26,2% - 30,4% случаев (Kim MS, Liscak R, Blamek S), что соответствует количеству аналогичных реакций при облучении других патологических образований. Gross et al, (2009), анализируя данные литературы по радиохирургическому лечению 50-ти каверном базальных ганглиев и зрительного бугра, показал, что уровень стойкого неврологического дефицита после облучения колебался в очень широких пределах – от 0% до 75%, составив в среднем 14%. Konziolka сообщил о появлении неврологических нарушений, связанных с облучением, у 12,4% больных. В половине случаев эти нарушения были преходящими. Автор указывает, что с 1992г число осложнений резко снизилось вследствие более точной фокусировки и снижения краевой дозы облучения. Сходный уровень клинически значимых осложнений отметили Monaco EA (2010) – 11,8%, и Kim MS (2005) – 7,1%. В остальных работах этот показатель ниже и составляет от 2,4% до 4,5% (Liu KD, Wang P 2010, Liscak R 2005). Из этого ряда выбивается работа Pollock, в которой, при хорошем эффекте в отношении кровоизлияний, уровень побочных неврологических эффектов достиг 41%. Сопоставление частоты радиоиндуцированных неврологических осложнений при облучении АВМ и каверном показывает, что при каверномах она существенно выше. Считается, что это связано с усилением повреждения мозга вследствие присутствия гемосидерина в окружающей каверному ткани.
Оценивая уровень неврологических осложнений после радиохирургического лечения каверном, необходимо учитывать, что в подавляющем большинстве случаев речь идет о каверномах труднодоступной локализации, при которых прямое удаление сопряжено с не меньшим, а зачастую и с большим риском развития неврологического дефекта, особенно при отсутствии у нейрохирурга должного опыта таких операций. Облучение каверном, которые могут быть удалены при прямом вмешательстве, должно иметь достаточно веское обоснование.
Таким образом, общим выводом специалистов, занимающихся радиохирургией каверном, является вывод об эффективности метода в отношении рецидивирующих кровоизлияний. Отрицательным является тот факт, что эффект наступает отсрочено. Кроме того, необходимо учитывать риск развития постлучевых осложнений. В этой связи большинство авторов указывают, что радиохирургическое лечение показано больным с каверномами, проявляющимися повторными кровоизлияниями, приводящими к неврологическому дефекту, и только в тех случаях, когда существует высокий риск осложнений при микрохирургическом вмешательстве, который перевешивает риск развития кровоизлияния и лучевых осложнений.